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文字：旧的和坏的
国庆长假前的最后一天，相信所有医务工作者的心情都是一样的：等着哪个省哪个市哪个县哪个医联体哪个医院5:00悄悄扔出议价通知pm 或者 11:00 pm 让大家在节后第一天完成报价或者谈判，知道会有这样一个通知或者很多通知，然后医护人员加班7天。
事实上，每个人都没有假期。让老百姓吃药这么重要的事情，谁也不能耽误，耽误的后果是很严重的。
这是近期对某省网购药品直购品类议价情况的总结。
第一页只截取了三分之一，整份文件包含三页86份谈判通知，一周内完成。
全国34个省级行政区减去港澳台332个市、2854个县，三级医院1954家，二级医院6850家，公立医院13314家，二级医院6850家价格谈判，还有7009。一般来说，一级医院的917335家基层医疗卫生机构也会形成某种形式的联合体，商讨最后一轮定价。
天文数字，这轮谈判需要多少资源才能匹配？这些资源包括谈判和谈判的医院、企业、官员，以及所有为他们提供饭盒、瓜子、花生、矿泉水、小板凳和西瓜的服务支持和消费者。
这些增加的社会成本最终会成为我们人们服用的每一片药片的费用吗？这种药品集中采购与2001年以前的分散采购很相似吗？但这确实是7/70号文实施一年多后的药品采购。
为何会出现各种花招、奔马都如此束手无策的局面？很容易得到一个合理的解释。
因为这些议价机构都需要获得药品降价的好处——虽然表现形式各异，可能是二次谈判的直接利益，可能是医保缴费限额下节省下来的利益，也可能是租金——追求增益，也可能是性能增益。
他们的一代离不开政策的土壤。它们甚至是制度设计的产物。
系统设计如下：
三医联动的综合医改从公立医院药品采购改革入手，通过压缩虚增的药价，降低药品收入在医疗机构和医务人员阳光或灰色收入中的比重，解放医疗服务价格的调整空间。，使高度扭曲的医院和医务人员的补偿机制恢复正常，相应的医疗实践恢复正常，高度扭曲的药品价值链中所有人员的行为恢复正常，使医保、医疗照护，医药将在各自的岗位上恢复正常。
药品零加成政策的实施，作为降低药品价格和药品成本的重要举措，表面上可以实现药品的分离，倒逼医药行业人为压高价格，为腾笼腾飞提供空间。换鸟，推动医药产业价值链整合。两大医药产业布局与重构。
零加成率虽然直接否定了医院药房服务的专业价值和劳动价值，也否定了医院药品流通过程的经济性质，但确实达到了降价的目的。但这也确实给医疗机构带来了巨大的收入损失。
这个损失政策设计了一个补偿路径：80%的医疗服务调整和补偿，10%的国家投资，10%的医院自己消化。
林中百鸟不如手中鸟。医疗服务价格调整遥遥无期，国家新增投入是无形的，自己消化的难度是有限度的。或者药物的好处来得很快。
所以第二次讨价还价。
然而，7号文件/70号文件就是这样设计的。医院药品目录和采购范围在省级限定，药品在省级实现降价，在省级实现带量采购，有全国性的管理制度。平台建设、联网、运营、联动。
不论各省市场规模与价格的关系，各省医院的还款是浙江60天还是东北365天加180天验收。反正三明乌海的物价比浙江和广东要低。一把白菜的价格相当于一吨蔬菜的价格。不管你是喀纳斯的白菜，还是上海格林的白菜。
卷心菜呢，同样的人在吃它。不管你是从乌鲁木齐从喀纳斯那带5张发票寄来的白菜，还是从青浦区的菜地里直接采摘。
但可惜的是，医改如此复杂，我们不得不尝试各种方法。全国直接试点城市200个，省级试点城市11个。加起来有270个城市可以带量采购，而且可以在省级平台议价，所以只有不到70个城市。傻瓜市在省级平台上购买。
这样一来，省网接入地市后苦苦搭建的省级平台和国管平台就空了。70号文所说的省市同步也被忽略了。
地市都这样做了，如果不这样做，县城就束手无策了。所以，即使是宣城这样的小地方，也要求定金5000万，也给25%的利润。宣城是这样征收准入税的，那么鹅城也要征收，而且在未来几年内全部征收。
几十家国外大公司和几千家国内公司看到，原来省级平台降价还不够，还得把价格空间留给市、县甚至医院去议价两次、三次或一次。四次。等级只能是先技术标、价格标再入围，并取得待谈判的资格证书。
所以省级平台只能实现价格发现功能，基本演变成国家发改委相应的准入功能。所以深圳可以投诉广东平台，你根本没有找到真正的价格，我必须自己做GPO才能找到价格。
因此，精心设计的7号和70号文件有望在省级采购。去年推进一年的7号文最终实现的唯一政策功能就是将药品集中采购的性质明确纳入政府采购，按照政府采购规定开展五项行动。
这是政策设计的理想，也是实施演变的现实。
回归政策的初衷，如果指望降药价去虚高，腾笼放鸟，实现四惠，这样的路径有效吗？换句话说，领导部门是否模糊了自己的职责？
追根溯源药品招标二次议价，药价飞涨的土壤是：
1. 以医结合、以药补医的制度安排，产生了灰色补偿的需求；
2.医药行业低水平反复恶性竞争，市场竞争在药价调控中失灵药品招标二次议价，市场竞争不正常，催生了利用灰色补偿进行不正当竞争的冲动；
3、药价管控、微创新、伪创新为虚增定价提供了机会和路径；
4、财税体制漏洞、技术缺失、法律监管缺失，为实现洗钱、虚高套现创造了条件；
5、监督被抓获；
6、一切投机取巧的行为都付诸行动，造成医患勾结。
现在再看看上面的路径：
1、CFDA监管风暴堵住了微创新和伪创新的道路；
2、价格管理转型，取消了虚增定价的体制机制，价格的可追溯性和透明度增加了虚增定价的难度；
3、金税工程、营业税改征增值税、增值税违法行为追究刑事责任、两票制扼杀了洗钱空间，膨胀了法律成本洗钱的经济成本大大增加；
4、仿制药质量与疗效一致性评价补充课程淘汰了大部分低水平仿制药，产业高度集中
5、两票制、二次议价、药房托管等，流通环节高度集中到国有龙头企业；
6.7号文完善药品集中采购制度，大大减少了医院的用品目录和产品规格，市场恶性竞争大大减少，合规压力空前增加，依靠黄金销售量大大减少；
7、医疗机构补偿机制逐步调整，医疗服务劳动力价格逐步回归；
8.医疗保险将逐步介入医药价格形成机制。
为什么还需要通过招投标找价格、打击腐败、促进行业集中？这不是卫生行政部门的职能。只是为了保证医疗机构的药品供应，促进药品的合理使用，甚至不制定医保报销单，与高价药品议价。不能失位、空位、不能越位、错位。
回顾7/70号文件倡导的药品集中采购改革，既然政策初衷无法实现，何不换个角度思考问题？
医疗行业分工，医保、医保、医药各司其职，才是正道。
祝你国庆快乐！
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