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第二次讨价还价来了。 从2014年各省相继出台的药品采购计划来看，辽宁省在新一轮基本药物采购计划中规定，所有药品限价不能高于辽宁省部分地区二次谈判后的价格； 《绍兴市创新型公立医疗卫生机构药品集中采购定价机制试点工作方案（征求意见稿）》指出，试点单位要以省级招标价格为基准，确定采购药品的实际品种。与药品供应商协商价格、数量和价格； 湖北省此前出台规定，允许二级以上医疗机构与医药企业议价采购，采取带量采购的方式，实行量价联动； 天津还计划从2015年起在二级以上医院实行零差价，允许医院重新议价，通过医保控制疾病用药成本。
事实上，除上述省市外，上海、福建、四川、河北等地都在新一轮医保中鼓励医院实行“实行带量采购、量价挂钩”的方式。药品招标采购方案，无疑打破了长期以来“药品集中招标采购，无二次议价”的坚冰。 北京万生药业股份有限公司普药事业部总监苗奇在接受采访时表示，目前放开二次议价的政策趋势已经比较明朗。
归还医院议价权
此前，原卫生部64号文指出，医疗机构按照合同购销药品，不得进行二次议价。 但目前政府文件对二次议价的实际操作要求有所改变。 例如，国家卫生计生委药事司印发的《关于完善公立医院集中采购工作的指导意见（征求意见稿）》中提到，在现有省级集中采购下，如果试点城市成交价格低于省内中标价格，省内医院按试点城市成交价格采购； 国家发改委价格改革方案也提到镇江苏州药品二次议价，医院将建立采购成本节约机制，推动医院主动降低采购价格。 这些政策释放出的信号是，二次谈判正在逐渐临近。 12月9日，中国社科院研究生院与社会科学文献出版社联合发布的医改蓝皮书也提出，应允许医院再次议价。 对此，多数专家认为，二次议价将成为未来竞标趋势或难以逆转。
“二级议价的核心不是‘一级’还是‘二级’的问题。从医院的角度来看，医疗机构是药品采购的主体，为什么没有药品价格的议价权？” 最终使用决定权仍在医院。 允许医疗机构进行二次协商，就是把本应属于医疗机构的权力还给了医疗机构。 未来最大的变化就是医院的话语权更大了，医院的采购和谈判能力增强了。
“中国政府安排的药品招投标政策严重异化，成为药品进入市场的‘二级行政管制’，实质上是将药品进入医疗机构的正常市场行为变成了行政审批。同样的产品在不同地区每年进行一次审批，招标机构已成为医药领域最大的审批机构。” 北京一位专家表示，允许医院二次议价是降低药品价格的有效途径。 二次议价取消差价率控制，使医院采购价格越低获利越多，有动力降低药品采购价格。
另有分析人士指出，通过市场竞争，配合医保支付系统，市场主体交易双方动态形成的药品市场价格更加科学合理，成本更低，效率更高，有效遏制定价过程灰色地带的各种问题。
“但是，医院药品零售价是按二次谈判后的采购价上调，还是按省集中采购的中标价上调？药品加成取消后镇江苏州药品二次议价，药品按是按照二次谈判后的实际采购价格，还是按照省集中采购的中标价格销售？” 有业内人士提出质疑，如果二次谈判省下的钱不是返还给患者，而是作为利润留给医院，能否实现降低药价的初衷？
在黄毅看来，双方会在厂家原价和医院采购价之间达成协议。 医疗机构争取以底价采购药品。 如果低于医保支付价格，差额部分留给医院。
药企的力量从何而来？
但从生产企业的角度来看，参与药品省集中采购只需要一次价格谈判就可以入围。 如果二次议价全面放开，不确定性会增加。
“二次议价的初衷是好的，但目前的药品招标采购政策让企业不堪重负，二次议价对药企来说负担会更重。” 一位不愿透露姓名的企业人士告诉记者。 “谈判过程非常繁琐，工作量大，耗费人力物力。” 在他看来，由于各省情况不同，医院也比较分散，基本药物和低价药物采取的运作模式也不同。 又该如何应对与大量医院的价格谈判？ 同时，二次议价迫使低价中标药品再次降价。 如果亏损企业不再生产，药品市场的正常供应如何保障？ 在当前投标过程中不能取消。 医保支付体系尚未出现利好政策。 药品加成取消后，如果政府没有足够的补偿，二次议价会不会导致医院向厂家索要回扣？
对此，上述专家建议，为使二次议价具有意义，必须给予相应的政策支持，取消药品集中招标采购，制定医保支付指导价。 各企业药品统一在第三方交易平台交易，医疗机构直接从平台采购。 .
此外，苗琦指出，二次议价是针对药品的利润，这可能会促使医院更倾向于选择利润空间较大的品牌药或原研药。 “外资药企议价能力强，质量评价高，原研药生存空间更大，内资企业难免受到影响。”
“但如果不积极参与价格谈判，就意味着某个品种将失去市场。” 苗琦提醒，政策一出，各企业要充分重视战术，提升营销技巧，把好市场。 * 品种多样，适应新变化。 展望2015年，全国医药招标采购政策或仍充满挑战和变数，企业应适时调整。 在政策制定上，要尽可能平衡各方利益，从医药、医保、看病、看病四个维度统筹考虑，每个环节都不能疏忽另一个。 （医药经济报记者：刘辉）