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近日，国家医保局印发《基本医疗保险药品管理暂行办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》）。 《办法》主要围绕医保目录的调整和医保支付标准的形成路径进行了明确规定。 其中，不仅再次明确了医保支付标准的形成机制药品二次议价，还给出了支付标准动态调整的路径。 值得特别关注的是，在续药谈判期间允许医院议价，这意味着医院也将成为医保支付标准形成的助推器。 当然，《办法》只是提供了支付标准框架，“支付标准制定和调整细则另行制定”。 因此，具体细则需要等待新的文件和细则的出台。
《办法》对支付标准的规定主要集中在第十二条、第十六条和第十八条。第十二条着重于医保《药品目录》与医保支付标准的同步，明确了“独享药品决定支付”通过准入谈判确定标准；非独占药品中，国家组织药品集中采购（以下简称集中采购）中选药品，按照集中采购有关规定确定支付标准；其他非独占药品药品支付标准按照准入招标等方式确定。麻醉药品、第一类精神药品实行政府定价的，按照政府定价确定支付标准。
这完全符合此前确立的原则，通过协商独家品种和非独家集中采购的方式纳入医保目录，确定医保支付标准。 但《办法》对其他未进行集中采购的非独占品种也作了规定，支付标准主要通过准入招标确定。 结合第十六条来看，非独占品种的主要准入方式是招标准入，全国集中采购只是其中之一，其中还包括去年各省启动的集中采购。
至于其他实施路径，《办法》并未明确，但根据2019年10月9日居民两种疾病医保情况通报会，国家医保局副局长陈金富回答称，有医保支付标准的四种实施路径。 一是协商准入，二是集中采购确定价格，三是对非独占品种采取“以各省为单位，加权平均”的方式，采用规范广泛应用于全国各地。 第四，尚未谈妥引进的独家品种医保支付标准仍需研究。
协商和招募是医保支付标准的主要形成机制。 对于这两种机制暂时失效的品类，尤其是仿制药产品较多的品类，通用规格下的加权平均法也将成为主要的价格形成机制。
值得市场关注的是第18条下的续约问题。虽然之前通过谈判将很多药品纳入医保范围，但在后续的续约和医保支付标准的制定上，仍存在一定的模糊性。 《办法》明确，协商加入医疗保险的时限仅为2年。 支付范围有限但对医保基金影响较小的，将协议期内医保基金实际支出（以医保部门统计为准）与提交的预算影响分析进行比较由企业在谈判前提出，并根据差异程度降低价格，并续签协议。 具体降价规则另行制定。”
这意味着，如果要续约，必须满足四点：仍为独家品种，同一药品在周边国家和地区的价格变化不大，支付限额变化不大，医疗保险基金支出与公司提交的预算进行比较后进行调整。 价格。 如果前三点有变化，可能需要重新谈判，但第四点只涉及价格调整，不需要重新谈判。 第四点主要涉及调整以量换价的量价关系。 由于公司在谈判过程中原来的降价是以医保能够提供更大的销售额为前提的，如果在协议期限内，医保支付的销售额超过公司的预估，医保有权要求企业继续降低药品价格，以实现原有的量价平衡，这也是谈判产品续约的重要标准之一。
第十八条第二款提出：“原则上，所有谈判药品只能续展一次，续展期限为2年。续展期间，允许医疗机构对谈判药品进行价格谈判。”续签期满，将纳入《药品目录》，医保部门按照缴费标准的有关规定调整缴费标准。”这里明确，续签合同只有一份到期后，将根据具体情况确定是纳入谈判还是直接进入集中采购，但最值得一提的是，在两年的续约期内，医院可以协商价格药品二次议价，这将推动医院主动参与药品价格谈判，成为药品降价的重要推动力。
不过，医院议价不像之前的二次议价，而是在医保支付前提下的药品议价。 例如，中国台湾地区在确定医保支付价格后，允许医院对药品价格进行二次协商。 差价获得了收益，促进了医院与药企谈判的动力。 一般来说，医院越大，药品消耗越大，议价能力越强，所获得的药品价格差也越大。 但是，药品价格差异不是永久性的。 第二年，医保公司根据医院获得的药品差价与药企进行谈判。 药企要根据去年的医院采购价来确定医保给付价格。 反反复复，医保正是利用这一机制，有效推动了药价的阶梯式下降。
此次，国家医保局在谈判续签药品合同时，提出医院参与价格谈判。 医院与药企协商取得续约期间的药品差价。 药品价格进一步下跌。 通过市场发现价格，让医院获得部分药品利益，促进药品价格持续下降，是一种有效的手段，更容易达到事半功倍的效果。
总之，医疗保险支付标准的原则已经确立。 未来随着细则的出台，医保药品目录和支付价格的动态调整，将继续推动药品市场逐步洗牌，最终改变整个市场格局。